相互宝“自身难保”：被诟病理赔难 分摊金额上涨分摊人数下滑

远离消费陷阱，规避消费误区，提升消费体验，黑猫投诉平台全天候服务，您的每一条投诉，每一次对消费的建议，都可能会改变这个世界。投诉请上黑猫：【点击投诉】

燃财经（ID：chaintruth）原创

作者 | 薛亚萍

看到相互宝最新一期的预计分摊金额达到了5.28元，加入快两年的晓晓开始考虑要不要退出。

5块钱看似数额不大，但相比她刚加入时的3分钱，已经涨了一百多倍。2019年5月，晓晓在支付宝页面看到了相互宝的宣传，于是动员全家老小都加入其中。相互宝是由蚂蚁集团推出的一项大病互助计划，并不是商业保险，在过去的两年间，已有1.05亿人加入相互宝，而这一数据在2020年底还是1.06亿。

2021年1月7日，相互宝进行了今年第一次分摊公示，信息显示，2021年1月一期，60岁以内用户参加的大病互助计划人均分摊5.28元。而在刚刚过去的2020年，相互宝大病互助计划的全年分摊金为91元，而2019年分摊金额仅是29元。

不断上涨的分摊金再次成为舆论的焦点，而让晓晓萌生退意的不仅是分摊金额的上涨，更大的担忧是理赔问题。

在梳理了多起理赔难案件之后，燃财经发现，被拒的理赔申请，多是由于“不符合加入条件”，而这也与相互宝相对宽松的低加入门槛有关。

“刚开始加入的时候，我觉得这个事情很好，既能帮助别人，也能给自己兜个底。但是，看到网上有很多人说自己在理赔的时候遭到拒赔，相互宝还存在监管灰色的问题。”晓晓表示。

在近几个月的媒体报道中，由于相互宝拒绝理赔引发的舆情，网友退出相互宝的情绪高涨，不少参与人再次对相互宝产生质疑，相互宝的分摊人数不断下滑。

相互宝数据显示，2020年，11月第一期的分摊人数还在1.058亿，而到了12月第二期，分摊人数已经下降至1.022亿，刚刚公布的1月第一期的分摊人数已经下降至1.01亿，两个多月时间，退出人数超400万。其中，大病互助的参与分摊人数在2020年12月第一期跌破了1亿至9824.4万，而到了今年1月第一期，分摊人数已经跌至9601.6万。

实际上，无论是相互宝等网络互助计划，还是传统保险行业，“未能如实告知健康要求”都是造成后期理赔难的主要原因。保险短视频博主自保叔分析称，“虽然相互宝不是保险，但是相互宝目前一些关注度比较高的理赔问题，其实是整个保险行业的问题。”

一位保险经纪人表示，保险公司的购买流程中有健康告知环节，相应的后台有“核保”，审核用户填写的健康告知是否允许购买此保险。如果没有问题，保险公司不会进行进一步审核。相反，如果投保人的健康告知有问题，用户则需要按照提示提交过往病历报告等。也会根据情况采取不同的措施，例如正常承保或加费，或者延期、拒保。

而在签约加入相互宝时，只有前期的健康告知，并没有所谓的核保，反而在用户申请理赔时才审核，这就增加了不符合健康告知要求人群的加入概率，以及拒赔事件的发生率。

此外，相互宝等网络互助平台也一直存在监管问题。有业内人士分析称，“所有的网络互助平台，目前都没有牌照，都是以科技公司运营，有不合规、不合法的风险。”

2020年9月8日，银保监会打非局发文《非法商业保险活动分析及对策建议研究》，明确将相互宝、水滴互助等网络互助平台定义为非持牌经营的非法商业保险活动，并提出坚持对所有保险活动实行严格准入、持牌经营，严厉打击各类非法商业保险活动。

“退出潮”及监管趋严，即使背靠蚂蚁，相互宝也前途未卜。

为什么“理赔难”？

在经历了提交互助金申领、初审、调查员调查之后，相互宝调查员约见小城进行面访调查，主要对其刚做了卵巢手术的母亲的情况进行调查询问。面访结束两天后，支付宝信息告知她，她母亲的互助金申请被拒，理由是“因加入前身体状况不满足健康要求，材料初审未通过。”

2019年3月，看到相互宝“为自己和家人增加一份保障”的宣传语，小城心动加入，并且毫不犹豫给一家人都申请了相互宝。

2020年9月，小城的母亲被诊断为卵巢恶性肿瘤，在卵巢手术之前做检查，免疫生化检查显示是乙肝小三阳。小城按照相互宝的页面指引提交了互助申请，然而却被告知材料初审未通过，在和支付宝客服电话理论无果之后，小城发现自己的母亲已经被强制踢出相互宝互助计划。

小城不能接受支付宝拒赔的理由，申请的是卵巢恶性肿瘤的互助金，相互宝却要求她提交一份乙肝的体检报告。

关于这一点，自保叔称，“乙肝是国内很普遍的问题，就算是商业重疾险，乙肝小三阳或者乙肝病毒携带情况下，即便肝功能正常也只有少部分产品可以承保，相互宝这方面的健告是相当宽松的，对消费者很友好。在肝功能不正常的情况下，几乎所有保险都会拒保，相互宝也是同样要求，没有问题。”

在相互宝的重疾病互助健康要求中，有近1年内乙肝检查，乙肝小三阳或乙肝小二阳，肝功能完全正常，且肝脏超声正常或仅提示为肝囊肿、肝血管瘤、脂肪肝的人是可以申请加入计划的。而相互宝的互助计划条款显示，经查实不符合加入条件的成员将会自动退出本计划。

显然，从相互宝的规则上来看，小城并不符合相互宝健康告知的要求。

对于消费者而言，这是自身没有做到如实告知的责任。但是对于平台而言，将前期的审核单方面全权交给申请人，一定程度上也“纵容了”这种情况的发生。燃财经在询问众多加入相互宝的申请人后得知，很少有人在加入之前对相互宝所列出的健康告知进行详细阅读，或者能够出具一份后期需要的相关体检证明。

2019年3月26日，相互宝拒赔首例陪审案件裁决，虽然申请人主动叫停，最终还是维持原判：不给予互助金。然而，此事造成的后果是，人们开始广泛质疑相互宝存在的条款机制以及陪审团的合理性。

对此，2019年3月28日，蚂蚁金服副总裁尹铭发表公开信回应称：4000多万成员相互帮助的前提是成员之间相互信任。因此，相互宝必须设立加入、审核、监督的机制来保护这份信任，让计划健康、可持续地运营。

值得注意的是，相互宝设立的审核及监督机制是在用户需要去申请互助的时候发挥效用的，在“加入签约”这一步骤中并没有相应的审核机制。也就是说，即使一个人在相互宝分摊了两年的金额，如果在前期没有对健康告知所列出的条款进行确认，后期也无法提交相关证明，按照规则也无法满足申请互助条件。

其次，关于备受质疑的分摊金额的上涨，天风证券研究报告显示，上升原因主要在于，其一，参与分摊人数的增长趋势出现停滞后人均分摊自然增长（赔付流程及信息公式具有一定滞后性）；其二，逆向选择风险开始出现。由于互助计划前端审核宽松，因此无法选择其他保险的健康异常人群有较大概率加入相互宝，继而导致整体出险率增加、分摊金额上升，而分摊金额上升则导致更多健康人群选择退出计划，形成恶性循环。

其实，早在2018年，就有业内人士分析称，“早期分摊很少，用户发展得很快。当用户群体达到一定的规模，分摊金额上升，分摊频率增多的时候是对平台最大的考验。”

蚂蚁看上的是万亿保险市场

在舆论上饱受质疑，在监管上被划归为非法商业保险活动，相互宝到底图什么？

在蚂蚁集团招股书中提到，考虑到相互宝并非受适用法律法规监管的、规范的保险产品，其运营主体也并非保险业持牌机构，如因各种原因相互宝无法满足合规性要求，不适合上市公司继续经营，蚂蚁集团将剥离相互宝业务，采取各种措施自行或促使第三方承接相互宝。

相互宝的风险，蚂蚁集团早就考虑到了，但这不仅是一种金融创新，同时也对蚂蚁的整体业务有着十分重要的作用。

招股书显示，蚂蚁集团有两大业务板块：数字支付及生活服务和数字金融科技平台。其中，金融科技业务共分为三个主要领域：微贷科技平台，理财科技平台和保险科技平台。

2020年上半年，保险科技平台的营收占比仅为8.42%。在截至2020年上半年止12个月，保险科技平台促成的保费及分摊金额为518亿元。其中包括：保险产品和互助项目；向保险合作伙伴提供服务；技术服务。截至目前，相互宝共募集互助金123.85亿元。

相互宝采用的模式，除去用于救助的互助金之外，每年收取8%的管理费。截至目前，相互宝募集的123.85亿元资金，约收取了9.9亿元的管理费。而管理费主要用于案件调查审核、产品运营、技术投入等。

自保叔表示，“对于相互宝来说，对申请互助的人进行一个深度核查，正常的费用要3000-4000元，目前申请互助成功的超过8万例，如果加上对拒赔案件的审核成本，审核费用预估5亿元都不为过。”

可见，相互宝赚不了钱，在现阶段，其在蚂蚁集团业务体系中的最大作用还是引流。有业内人士也分析道，“相互宝并不存在所谓的资金池问题，目前只是为保险导流而己。”蚂蚁集团的招股书也提到，相互宝提高了消费者的保险意识和购买健康保险产品的意愿，增强了消费者使用保险业务的需求，许多相互宝的会员也购买了“好医保”健康险产品。

做相互宝的这几年，蚂蚁集团的保险业务也不出意外地有了大幅度的增长。

根据蚂蚁集团招股书，2019年度，保险科技平台收入同比增长107.45%至89.47亿元；2020年上半年，保险科技平台收入同比增长47.26%至61.04亿元，增长原因在于促成的保费及分摊金额增长所致，主要来自于寿险和健康险产品规模的快速增长。相应的，保险科技平台促成的保费及分摊金额在2019年也有了一个较大的提升，截至2019年12月底，这一数据同比增长158.62%。

引流的背后，蚂蚁集团瞄准的是保险行业。

从一开始，蚂蚁集团想要做的也是一个保险兜底的相互保险产品。2018年10月，相互宝的前身“相互保”上线，由蚂蚁保险和信美相互联合推出。天眼查信息显示，信美相互是国内首家成立的相互人寿保险组织，背后的最大股东仍然是蚂蚁集团。“相互保”上线一个月左右，加入人数超过两千万。

但问题也随之而来，2018年11月，“相互保”上线不到两个月，信美相互遭到了监管部门的约谈，称其涉嫌存在未按照规定使用经备案的保险条款和费率、销售过程中存在误导性宣传、信息披露不充分等问题。

紧接着，信美相互发布公开信称，退出“相互保”。而蚂蚁金服也在微博发文表示，“相互保”升级为“相互宝”，转型为一款基于互联网的互助计划。这也意味着相互宝失去了牌照“庇佑”。

值得注意的是，相互保险和网络互助并不一样。相互保险实质上仍然是一种保险活动，是保险的一种表现形式，典型的商业行为。而网络互助并不属于保险行为，没有保险兜底，更不受《保险法》保护。

“网络互助就是原生态的保险，他们的终极目标是成为相互保险主体公司。”上述业内人士分析称。

“穷人”的保险？

虽然相互宝不是商业保险，但是相互宝产生的拒赔问题，却指向了保险行业长期以来无法解决的问题——逆向选择。

公开资料显示，所谓逆向选择，是指信息不对称的前提下，高风险群体更愿意购买保险，使保险人的赔付额上升，保险人不得不提高保费，而较高的保费又阻碍了低风险投保人购买保险，使得保险人的风险进一步增加，不得不进一步提高保费，从而形成高风险群体对低风险群体的挤出后果。

虽然银保监会及《保险法》明确规定保险人以及保险代理人等中介在销售保险时一定要询问过往病史以及其他个人情况，且投保保险人必须要进行如实告知。

但是在保险经济学中，逆向选择的第一个基本假设为“个体可以准确评估自身风险”。但事实上，由于个体的风险评估方式与保险公司（或保险精算师）的风险评估方式存在巨大差异，导致双方的风险评估结果也存在巨大差异。

正是如此，理赔纠纷一直都是困扰保险行业的存在。根据经济观察网的相关报道，中国银保监会消费者权益保护局公布的数据显示，2019年涉及人身保险公司投诉中，理赔纠纷占人身保险公司投诉总量的20.6%。另据2019年约1.6万份涉及保险理赔的裁判文书统计，通过诉讼解决纠纷的案件中，法院全部或部分支持的仅占38%，撤回起诉占21.7%，大部分用户难以顺利获得赔偿。

也有业内人士表示“也正是因为客户和保险公司之间有信息差，所以才会有保险经纪人的存在。”

相互宝的低门槛却在一定程度上放大了“个体可以准确评估自身风险”的问题。

对于传统的商业保险来说，由于层层审核程序使得参保率并不高。据国家医保局数据显示，截至2019年底，全口径基本医疗保险参保人数135436万人，参保覆盖面稳定在95%以上。但与此同时，商业健康险的渗透率不足10%，这之间存在巨大的健康保障需求。

相互宝的低门槛吸引了原先并不满足加入保险的人群加入其中，比如经济条件上无法满足的，比如无法充分理解健康告知要求的人，比如健康异常人群，从而加大了逆向选择风险。从网络互助的用户画像可见一斑，不少中低收入群体成为了网络互助的主要受众，他们寄希望于相互宝能够给自己一份实惠易得的保障。

2020年5月7日，蚂蚁集团研究院发布全国首份《网络互助行业白皮书》，白皮书中指出了网络互助成员群体画像：79.5%的参与者年收入在10万元以下；36.95%的参与者自述年收入在5万元以下；72%的参与者分布在三线及以下城市；68%的受访者没有商业保险。

在网络互助的后期审核中，由于不符合加入条件而遭到拒赔的比例很高。自保叔表示，“各种互助类的理赔，在理赔审查的时候，阳性率高达30-40%，也就是说申请互助的时候，不符合加入互助健康告知条件的至少30-40%。

理赔纠纷背后的原因也大多指向“被忽略的健康告知”。自保叔表示，“保险行业在国内经过二三十年的发展，很多消费者直到今天都不了解健康告知的重要性，甚至不知道有这个限制，到底是保险行业的问题还是相互宝的问题？”

这个问题或许一时间难以解决，但是对于普通消费者来说，该如何选择？

自保叔表示：“相互宝的红利期大约在5-10年，本质上现收现付，年轻人一旦减少，很难继续维持。因为分摊金额一旦接近甚至超过一年期的商业重疾险时，就没有必要继续下去了。而低收入家庭，夫妻俩一年收入不到五万元的，在符合健康告知的情况下，我们并不建议买重疾险，可以用百万医疗加相互宝或者美团互助给自己提供保障。”

*文中晓晓、小城皆为化名

*免责声明：在任何情况下，本文中的信息或所表述的意见，均不构成对任何人的投资建议。

你有加入相互宝吗？