职工医保政策为何改革？专家：解决门诊保障水平不适应需要的问题

原标题：《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》公布 职工医保门诊费用拟报销 比例50%起

昨日，国家医保局正式向社会公布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》。意见拟规定普通门诊费用医保可以报销，报销比例从50%起步。职工医保个人账户计入办法也将有变，医保单位缴费部分不再计入个人账户，全部计入统筹基金。个人账户使用范围将扩大，比如，原来只能支付职工本人的医疗费用，改革后，将扩大到可以支付职工配偶、父母、子女的费用。

为何要进行职工医保门诊保障政策改革？改革后参保人享受到的医疗保障会有哪些变化？能得到更多实惠吗？这项改革会带来哪些影响？就这些问题，新京报记者采访了医保待遇等方面的相关专家。

解读1

职工医保门诊保障政策为何要改革？

解决门诊保障水平不适应需要问题

医保待遇方面的权威专家表示，这次改革的背景是在职工医保建立之初建立的统筹基金和个人账户结合的模式。统筹基金是管住院的大病，个人账户是管门诊的小病。

随着医疗保障制度的建立健全，老百姓在住院保障水平提高的同时，要求门诊保障提高的要求越来越强。尤其是新的医疗技术提高，个人账户的保障很难发挥作用。

个人账户划到自己的账户，归自己所有。会出现一个问题，老人看病的钱不够花，年轻人花不出去、花不完。现在这点钱放在个人账户里，个人账户积累的钱，将来在门诊看大病也不够花。

中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临介绍，职工医保的个人账户本身就具有门诊费用偿付功能，但个人账户的设计却是特定历史时期的产物。在实施职工医保制度之初，国家考虑到计划经济时期职工完全无需缴纳保险费，缺乏参保意识，需要建立一种能够让民众顺利接受缴费的机制，同时培养个人的节约意识，控制医疗费用，因此建立了“统账结合”的模式，产生了个人账户。

“与之前的公费医疗和劳保医疗不同，新的职工基本医疗保险要求企业和个人共同缴费。从不缴费到缴费，有一个职工缴费依从度的问题。个人账户的资金不参与统筹，可以结转使用，有利于提高职工参保的积极性和缴费依从度。这是建立个人账户的第一个主要理由。”中国社会科学院经济研究所研究员王震说。

解读2

为何要调整个人账户的计入办法？

个人账户分散了统筹基金总量

“当前，个人账户基本实现了‘保证改革平稳进行’和‘激励个人缴费积极性’两个目标。”仇雨临表示，但当下医疗费用的增长不再是单纯的个人没有节约意识造成的，社会经济发展、医疗需求扩大、医疗技术进步、疾病谱变化、医疗服务行为不端等因素都加剧了医疗费用持续增长。

仇雨临认为，随着人人公平参保、深化医保功能、单位和个人减负等政策目标的提出，个人账户不能完全适应当下的需求。深化医保的功能依赖于强大的基金量，尤其是统筹基金的规模，但个人账户却分散了统筹基金的总量，降低了其保障能力；此外，个人缴费完全进入个人账户以及单位缴费较高比例划入个人账户，大大降低了医保基金发挥互助共济的功能。

个人账户的积累也是有限的，王震解释，虽然从统计意义上，相比于年轻人，老年人的医疗费用更高，从而可以年轻时积累、老年时使用。但是对个体而言，在整个生命周期中都面临疾病风险，个人账户的积累功能有限。2018年职工医保个人账户人均积累额只有2300元左右；当年职工医保的人均住院费用已经超过1.1万元。如果没有互助共济，这个数字对于缓解老年后的高额医疗费用是有限的。

解读3

先行开展改革探索的地方效果如何？

医保资金使用效率提高

目前，多数地区已经将一些大病、慢性疾病的门诊治疗以及日间手术等纳入到统筹支付范围，北京、上海、浙江、广州、青岛、厦门等地也都渐次开展了个人账户制度改革与门诊费用统筹的探索。王震认为，从效果看，提高了参保人的门诊待遇水平与医保资金的使用效率。

此次国家层面改革的核心举措是建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制。改革意见明确，普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步。

要增强医保统筹基金的共济能力，就要调整个人账户的结构。这是改进个人账户计入办法政策的考虑之一。

解读4

个人账户改革后如何更好发挥作用？

可探索用于更多医保领域

对于改革后的医保个人账户，仇雨临表示，需要回归医保本质，对个人账户做出与新环境、新形势、新政策目标相适应的调整，实现新旧使命的接续。

她认为，一方面，调整个人账户势在必行，但改革调整需要秉持权益置换、平稳过渡、合理转换、政策协同等原则。个人账户的已有积累部分（存量基金）归个人所有，可以对已有的个人账户予以保留并扩充功能，也可以探索用于更多与医保相关的领域。

另一方面，单位缴费逐步转入统筹基金，建立门诊统筹，对参保人门诊费用进行政策保障。就门诊统筹而言，结合已有的门诊慢特病、大病统筹制度，综合调整从病种门诊统筹到费用门诊统筹，即符合三个目录的门诊服务项目和药品，按照医保政策规定予以偿付。

在短期内，可以使用个人账户支付门诊费用，社会统筹基金予以同步补充；长期看，随着门诊统筹待遇在保障的病种和服务范围、保障的水平、保障的人群等方面的完善，职工医保参保人的门诊就医可以得到更加充分的保障。

解读5

是否考虑了节省医保基金开支？

目的是提高基金使用效率

专家表示，经测算，我国一人一年平均上门诊的次数在6次左右。改革后提高了门诊的医保待遇水平，基金的开支会减少还是增加？医保基金可能会支付更多门诊保障费用，政策主要是提高保障水平，让参保人得到更多实惠。

但基金开支并不是政策设计的考虑。也就是说，出台这一项政策不是为了给医保基金省钱，改革职工基本医疗保险个人账户、建立健全门诊共济保障机制，目的是提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平可持续。

解读6

个人账户改革后会产生什么影响？

实际可提高保障水平

这次改革，不仅改进了个人账户的计入办法，还扩大了个人账户的使用范围。

王震认为，对这一改革的影响，应该从三个角度加以判断：一是看改革是否提高了整体保障水平和保障能力，这是改革的“总量效应”；二是看改革是否平衡了利益相关方的关系、充分考虑了参保人的既得利益，这是改革的“结构效应”；三是改革是否理顺了激励机制，提高了资金的使用效率，这是改革的“激励效应”。

“总量效应”方面，王震说，应当清醒地认识到，群众参加医保，不是为了个人账户上的资金积累，而是要更好应对疾病带来的经济风险。因此，只有通过集体力量、互助共济才能化解个体风险，将个人账户的部分资金置换为门诊费用共济保障机制，门诊费用的保障就不限于个人账户的资金了，保障能力和水平得以明显提高。

在保障能力和保障水平总体提高下，还涉及利益调整问题。这也是各界关注度最高的一个问题。在门诊费用由统筹基金支付的情况下，弱化个人账户不会对参保人的门诊保障权益造成负面影响，实际的保障水平还是提高的。

新京报记者吴为

公众可在9月6日前提出意见。

邮箱：

[email protected]

通信地址：

北京市西城区月坛北小街2号-9，国家医疗保障局

邮编：100830