新技术与欺诈“斗智斗勇”——美国市场车险人伤理赔现状

车险人伤案件的处理，一直以来都是保险理赔工作中的难点和痛点——不仅在我国，在全世界范围内都是如此。数据显示，作为目前全球最大的车险市场，美国车险理赔市场规模约1500亿美元，其中车损和人伤比例各占50%。而人伤赔付情况也并不完美，美国IRC独立评审委员会(Independent Review Committee，IRC) 估计近26%的医疗案件有过度赔付或欺诈现象，年化过度医疗赔付在60亿-70亿美元左右。在此背景下，越来越多的科技公司看到了市场的巨大需求，尝试探索通过大数据、自动化、人工智能等新技术为保险公司排忧解难。近日，本报记者对有近40年历史的美国前沿保险科技公司CCCIS集团产品副总裁Greg Bannon进行了专访。作为美国顶尖的软件、技术和咨询服务商，该公司服务了全美(约500家)车险公司的70%，并在汽车保险、汽车后市场、大数据挖掘、云计算、人工智能以及机器学习领域享有声誉。

记者：请您介绍一下美国市场车险人伤的概况，跟中国市场相比，是否有优势，有哪些值得借鉴的地方，是否面临行业痛点，未来的发展趋势如何？

Greg Bannon:过去25年，美国和中国相似，都是很长一段时间使用纸质化的信息处理方式。近两年，美国才以电子化逐步取代了纸质化，而这种电子化方式给美国的理赔管理带来了很大优势。主要体现在几个方面：首先是美国医疗体系的标准化代码作业，如ICD疾病编码和CPT治疗编码，编码可以帮助实现电子化归档。美国医疗协会提供准确的医疗诊疗路径，包括不同疾病所需的治疗周期，检查频率都会有标准，帮助保险公司在整个理赔过程中有据可依。其次关于费用，美国对于用药、检查的费用都是标准化的，可判断相对于标准是不是超标或过度。

美国的人伤赔付分成两部分，寿险和健康险大概占80%左右，财产险相关人伤的损失赔付占20%。健康险市场的赔付增长比较快，相较于产险市场的增长率已经远远高于通货膨胀率。

曾经的“婴儿潮”造成现在美国社会严重老龄化，给保险业带来两大问题：一是理赔人员的老龄化，因为需要大量依靠系统流程作业，经验不足会带来大量漏损和欺诈的问题。二是整体人群的老龄化，年纪越大导致驾驶过程中的风险越高；另外，出险时造成的并发和复合伤更严重，导致治疗和理赔金额上升。

此外，与中国非常相似的是，美国的欺诈和漏损也非常严重。欺诈就是有骗保风险，漏损是比如当需要物理治疗时，按摩治疗是不是超过行业规定的标准，如果超过要进行相应的减损，这也是目前美国面临比较大的风险与挑战。

记者：美国目前主流的人伤解决方案给保险公司带来哪些益处？是否有明显的减损效果？

Greg Bannon:美国人伤解决方案是端到端的，作业流程从开始到结束覆盖有全渠道的解决方案，包括手机端和PC端的工作流。解决方案注重三个领域：一是全部自动化和电子化的工作流；二是整合了人工智能，并做了非常多的数据分析与挖掘；三是针对于人伤管理引入了万物互联网(IoE)的概念。

自动化流程主要贯穿于整个医疗赔付的流程，首先通过OCR把纸质化的信息全部转化成电子化的信息输入到系统里。接着会与规则引擎去做整合，对风险和漏损进行相应的管控，在一定的风险和可控范围内，转变为自动化的流程，无需人工介入，用一键通过的方式进行电子化处理。

在人工智能和数据分析方面，首先，我们基于人伤的理赔数据形成赔付的绩效看板，通过它保险公司管理层能够非常清晰地了解赔付情况和整体趋势。其次，基于人伤的损失科学——美国专利的产品，将它与人伤工作流所整合，通过对事故碰撞程度的了解，可以预判伤情并且对人伤进行相应的管控，受了什么样的伤，这些伤该怎么样赔付，具体的伤情范围怎样，从而保证整个工作流能够更加自动化。

万物互联的概念主要包括两方面：第一，美国成熟市场正在逐步形成“医院直赔”的医院网络，通过该网络保险公司可以直接跟医院进行相应的合作，也就是直接赔付给医院，不需要消费者作相应的垫付，这样也能帮助保险公司节省相关的医疗费用，同时合作代入引流。第二，与车联网整合的方案，客服人员可以直接知道事故的整体情况，保险公司从以往比较被动的服务方式转化为主动的服务方式。同时，出险现场车载传感器的信息收集、清洗和反馈，结合预置的各项管理流程，在客户的手机端安装一个APP，保险公司可协助客户在出险后进行报案、事故处理，第一时间获得相应的救援，以及进行快速理赔。

对于减损效果，目前全美前25家保险公司中有18家是CCCIS的客户，年可处理超过1.5亿页医疗账单，累计年化约300亿美元赔款。经过统计分析，我们为行业客户带来的平均减损率贡献非常大。

记者：随着人工智能自动化在汽车上面的应用，未来汽车的自动驾驶程度会越来越高，新技术会给未来整个车险业务的赔付带来怎么样的影响？

Greg Bannon:首先我们相信自动化驾驶最终是会实现的，但这是一个非常漫长和缓慢的过程。

对于低速的小案件，因为有大量的辅助系统，包括泊车系统、自动驾驶系统，会造成这类案件的数量将大幅减少，尤其是车撞行人的情况会越来越少。针对高速碰撞，尤其是车车相撞的案件，带来的损失范围将减少，另外是案件的数量会减少，导致可能会产生更多欺诈的灰色地带。

技术提升对业务本质的影响是正负两方面皆有，车联网自动驾驶、传感器的配置、车距自动保持、车距偏离主道等自动技术可以帮助保险降低出险频率，但同时也会带来赔付上升。作为全球最大的车险市场，2017年，美国的车均保费结束了多年持续下降开始上涨，案均赔付也开始了上升趋势。比如，一辆丰田车在2005年被撞坏了保险杠，在那个年代保险杠可以修也可以换，简单喷漆花费几十美元车就可以上路，而在2018年，新车保险杠出了问题，就不能修了，只能换，而且更换的成本要比以前贵很多倍，因为现在保险杠更智能化了，上面有很多的传感器，维修成本超出当年数倍。所以，新技术对于保险行业带来的因素是混合的，我们认为在车险新技术的应用上，苦会比甜先一步来到，但最终会是“先苦后甜”。

新技术应用在中国人伤管理上还有很长的路要走，如何提供智能的人伤解决方案并使之完全发力为业务本身贡献价值，与产业链上的各个主体，其自身的核心竞争力和基础建设扎实程度也是紧密相关的。